Data

Va començar el mal de cap

S'ha acabat el mal de cap

Senyals d'advertència (aura)

Ubicació del dolor

Tipus de dolor (premsat, palpitant, perforant, etc.)

Intensitat del dolor (cercle un nombre)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Altres símptomes (nàusees, vòmits)

Medicaments presos / altres tractaments

Efecte del tractament

Com el dolor de cap va afectar la meva rutina normal

Hores de son la nit abans del mal de cap

El que menjava abans del mal de cap (cafeïna, refresc de dieta, xocolata, gossos calents, aliments amb edulcorants artificials, aliments processats)

Activitats abans del mal de cap

Esdeveniments importants o estressants que van succeir avui

Comentaris